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廣州市職工生育保險實施辦法

廣州市職工生育保險實施辦法

廣州市人民政府辦公廳關于印發廣州市職工生育保險實施辦法的通知

穗府辦〔2015〕41號


各區人民政府,市政府各部門、各直屬機構:

《廣州市職工生育保險實施辦法》業經市人民政府同意,現印發給你們,請認真貫徹執行。執行中遇到的問題,請徑向市人力資源和社會保障局反映。


廣州市人民政府辦公廳

2015年8月4日



 

廣州市職工生育保險實施辦法

 

第一條 為使職工在生育期間獲得基本的醫療和生活保障,根據《中華人民共和國社會保險法》、《女職工勞動?;ぬ乇鴯娑ā?、《廣東省職工生育保險規定》等法律、法規、規章,結合本市實際,制定本辦法。


第二條 本市行政區域內的國家機關、企事業單位、社會團體、民辦非企業單位、基金會、律師事務所、會計師事務所等組織和有雇工的個體工商戶(以下統稱用人單位),應當為本單位的全部職工(含雇工,以下統稱職工)參加生育保險,并按規定繳納生育保險費。


第三條 用人單位及其職工在用人單位注冊登記地所在區參加生育保險。用人單位為國家機關、人民團體的,在單位所在地的區參加生育保險。

中央駐粵單位、省屬單位及其職工,有非軍籍職工的軍隊、武警部隊所屬用人單位及其非軍籍職工,在本市參加社會醫療保險的,同時在本市參加生育保險。


第四條 市社會保險行政主管部門負責本辦法的組織實施,并負責本市生育保險管理工作。各區社會保險行政主管部門負責本行政區域內的生育保險管理工作。

社會保險費征收機構負責生育保險費征收等工作。

市(區)社會保險經辦機構具體承辦生育保險參保登記、生育保險費核定、個人權益記錄、生育保險待遇支付等事務,負責提供生育保險業務咨詢、信息查詢等服務。

市(區)發展改革、財政、衛生計生、審計、工商、食品藥品監管、地稅、工會、婦聯等有關部門,按照各自職責分工,協同實施本辦法。


第五條 生育保險基金按照以支定收、收支平衡的原則籌集和使用。生育保險費由用人單位繳納,職工個人不繳費。

當生育保險基金出現收不抵支時,由各級財政給予補足。


第六條 生育保險基金由以下各項資金構成:

(一)生育保險費;

(二)生育保險基金的利息;

(三)滯納金;

(四)財政補貼;

(五)依法納入生育保險基金的其他資金。


第七條 用人單位應當按本單位上月全部在職職工工資總額0.85%的比例,按月繳納生育保險費。

用人單位上月職工工資總額超過本市上年度在崗職工月平均工資的3倍乘以本單位職工人數之積的,超過部分不計算為繳費基數。

用人單位無上月職工工資總額的,以本單位本月職工工資總額為繳費基數。


第八條 本市生育保險基金實行市級統籌,統一籌集、統一管理。

生育保險基金納入社會保障基金財政專戶,實行收支兩條線管理,分賬核算,專款專用,任何單位和個人不得擠占挪用。


第九條 用人單位已為其全部職工參加本市生育保險,并按時足額繳納生育保險費的,其職工(以下統稱參保人)按規定享受相應的生育保險待遇。

本市生育保險待遇項目包括生育醫療費用(含生育的醫療費用和計劃生育手術的醫療費用,下同)和生育津貼。


第十條 生育保險基金支付參保人生育醫療費用應當符合國家和省規定的生育保險藥品目錄和基本醫療保險診療項目、醫療服務設施標準(以下統稱“三個目錄”)的規定。

參保人按規定就醫發生的、符合診療規范和“三個目錄”范圍的以下醫療費用,由生育保險基金支付:

(一)生育的醫療費用:女職工在孕產期內因懷孕、分娩發生的醫療費用,包括符合規定的產前檢查的費用,終止妊娠的費用,分娩住院期間的接生費、手術費、住院費、藥費及診治妊娠合并癥、并發癥的費用。產前檢查項目按照《廣東省人力資源和社會保障廳關于職工生育保險產前檢查項目的通知》(粵人社規〔2014〕6號)的規定執行。產前檢查項目分為常規項目和備查項目,定點醫療機構可根據產科行業規范和參保人妊娠的實際需要確定檢查項目及其檢查次數。

(二)計劃生育手術的醫療費用:包括職工放置或者取出宮內節育器,施行輸卵管、輸精管結扎或者復通手術、人工流產、引產術等發生的醫療費用。

(三)法律、法規、規章規定的其他項目費用。

參保人在生育期間發生的不屬于生育保險基金支付范圍的醫療費用,按規定納入社會醫療保險基金支付范圍。


第十一條 以下費用生育保險基金不予支付:

(一)因醫療事故依法應由事故責任方承擔的生育醫療費用;

(二)應當由公共衛生或者計劃生育技術服務項目負擔的費用;

(三)應當由社會醫療保險基金或者工傷保險基金支付的費用;

(四)在國外或者港澳臺地區發生的生育醫療費用;

(五)參保人或其親屬自主選擇的特殊醫療服務或超規定范圍的診療費用及服務設施費用;

(六)法律、法規、規章規定不應當由生育保險基金支付的其他費用。


第十二條 生育津貼由生育保險基金按照參保人生育或者施行計劃生育手術時用人單位上年度職工月平均工資除以30再乘以規定的假期天數計發。

用人單位上年度職工月平均工資,按照社會保險經辦機構核定的本單位上一自然年度參保職工各月工資總額之和除以其各月參保職工數之和確定。用人單位無上年度職工月平均工資的,生育津貼以本單位本年度職工月平均工資為基數計算。


第十三條 參保人享受生育津貼的假期天數,按照下列規定計算:

(一)參保人生育假期:順產的,98天;難產(剖腹產、會陰Ⅲ度破裂)另加30天;吸引產、鉗產、臀位牽引產另加15天;生育多胞胎的,每多生育1個嬰兒,增加15天?;吃?個月以下流產的,15天;懷孕2個月以上4個月以下流產的,30天;懷孕4個月以上(含4個月)至7個月以下流產的,45天;懷孕滿7個月以上發生死胎和早產不成活的,75天。參保人因生育而導致死亡,享受生育津貼的假期按產前15天及產后至死亡時的實際天數計算。

(二)參保人計劃生育手術假期:取出宮內節育器的,2天;放置宮內節育器的,3天;施行輸卵管結扎的,30天;施行輸精管結扎的,10天;施行輸卵管或者輸精管復通手術的,14天。同時施行上述兩種節育手術的,合并計算假期。

(三)屬于計劃生育獎勵假期或晚婚、晚育獎勵假期以及看護假期,參保人不享受生育津貼,由用人單位按有關規定支付產假工資。

國家、省、市對生育休假或者計劃生育手術休假作出新規定的,從其規定。


第十四條 參保人根據相關規定享受產假或者計劃生育手術休假期間,生育保險基金按以下規定計發生育津貼:

(一)參保人參加本市生育保險累計繳費滿1年的,其應當享受的生育津貼,由社會保險經辦機構按月計發給用人單位。

(二)參保人在享受生育保險待遇期間,用人單位停止為其繼續繳納生育保險費的,從停止繳費當月起,生育保險基金停止對用人單位支付生育津貼,欠繳費期間參保人的產假工資由用人單位支付。


第十五條 參保人參加本市生育保險累計繳費滿1年的,用人單位應當在參保人生育或者施行計劃生育手術的次月起1年內,向社會保險經辦機構申請支付生育津貼,并應當提供如下資料:

(一)享受生育保險待遇申請表;

(二)參保人有效身份證件(原件核實后存留復印件);

(三)嬰兒出生醫學證明或者死亡證明;

(四)符合計劃生育規定的證明材料(原件核實后存留復印件);

(五)難產、生育多胞胎或者終止妊娠或者計劃生育手術的,還應當提供醫療機構的診斷證明。


第十六條 參保人參加本市生育保險累計繳費未滿1年的,用人單位應當在其累計繳費滿12個月之后的1年內,向社會保險經辦機構申請支付生育津貼。用人單位申請支付此類參保人的生育津貼,應當按本辦法第十五條的規定提供資料外,還須補充以下資料:

(一)勞動合同或者用人單位的招錄證明。屬于勞務派遣的,還需提供勞務派遣協議;

(二)職工就業期間的工資支付憑證;

(三)用人單位的營業執照、登記證書或者機構代碼證。


第十七條 用人單位逾期未提供申請支付生育津貼資料的,社會保險經辦機構不再支付其參保人的生育津貼。

社會保險經辦機構收到用人單位申請支付生育津貼的資料后,經審核符合支付條件的,應當在收到申請之日起30日內支付生育津貼;不符合支付條件的,應當在30日內作出不予支付的書面決定并說明理由和依據。


第十八條 市社會保險行政主管部門負責確定本市生育保險定點醫療機構(以下簡稱定點醫療機構)。社會保險經辦機構應當與定點醫療機構簽訂服務協議,明確服務項目、雙方權利、義務、責任及有關費用結算標準等事宜,并將定點醫療機構的名單向社會公布。


第十九條 參保人參加本市生育保險累計繳費滿1年的,應當于妊娠滿12周后,按以下辦法辦理就醫確認手續:

(一)參保人應當自主選定本市一家定點醫療機構申報辦理就醫確認手續,并按規定提供有關資料。

(二)辦理參保人就醫確認手續的定點醫療機構應當將參保人的有關資料即時傳遞給社會保險經辦機構。

(三)經社會保險經辦機構審核符合享受生育保險待遇條件的,即在生育保險信息系統中作出標識,傳遞給辦理就醫確認手續的定點醫療機構,該機構即成為參保人“選定醫療機構”。

(四)辦理就醫確認手續的參保人首次在選定醫療機構產前檢查時,由選定醫療機構為其打印確認回執,作為參保人的就醫憑證。

(五)參保人在享受生育醫療費用待遇期間,原則上不得改變選定醫療機構。因醫療條件限制、住所變化等特殊事由確需變更選定醫療機構的,應當持原就醫確認憑證和變更事由的相關憑證,向社會保險經辦機構申請辦理變更手續。

(六)辦理就醫確認手續應當提供以下資料:

1.辦理生育保險就醫確認申請表;

2.《廣州市孕產婦保健系統管理手冊》;

3.符合計劃生育規定的證明(原件核實后存留復印件);

4.有效身份證件(原件核實后存留復印件);

5.近期證件照片。


第二十條 參保人享受本市生育保險待遇應當執行以下就醫管理規定:

(一)參保人須在辦理就醫確認手續的選定醫療機構產前檢查和分娩。參保人選定的醫療機構,其同一法人機構管理的本市其他同等級別的定點醫療機構即可視同參保人的選定醫療機構(以下統稱視同選定醫療機構)。參保人因急診分娩可在非選定醫療機構就醫,待病情穩定后應及時轉往選定醫療機構。

(二)參保人需流產、引產或施行計劃生育手術的,不需辦理就醫確認手續,憑符合計劃生育規定的證明材料,自主選擇本市定點醫療機構就醫。

(三)參保人因病情需要轉往高一級定點醫療機構或專科定點醫療機構診治,須經轉出定點醫療機構科室申請、報該機構醫務科同意。轉院時,轉出、轉入定點醫療機構須分別填寫《廣州市職工生育保險參保人轉院登記表》(以下簡稱《轉院登記表》)。

(四)參保人因特殊情況需在異地產檢、分娩或實施計劃生育的,須在異地就醫前經單位確認填寫《廣州市職工生育保險參保人異地就醫申請表》(以下簡稱《異地就醫申請表》),并攜相關資料,經社會保險經辦機構審核同意后,可按規定享受生育保險待遇。


第二十一條 參保人就醫發生的符合生育保險規定的生育醫療費用,由社會保險經辦機構與定點醫療機構按生育的醫療費用和計劃生育手術的醫療費用平均定額標準(以下簡稱定額標準)結算。其中,生育的醫療費用定額標準按“產前檢查費用定額標準”和“住院分娩費用定額標準”分別確定。

定額標準由市社會保險行政主管部門另行確定,并由社會保險經辦機構與定點醫療機構簽訂服務協議實施。

嚴重高危妊娠病種范圍參照市衛生計生行政主管部門編制的《廣州市高危妊娠管理辦法》的規定執行。

參保人辦理就醫確認后在定點醫療機構發生的符合規定的生育醫療費用總額在1萬元(含1萬元)以內的,由社會保險經辦機構與定點醫療機構按定額標準結算;超過1萬元的部分,由社會保險經辦機構審核后,按服務項目方式結算。

參保人自主選擇“無痛分娩”等特殊醫療服務,超過基本醫療服務或“三個目錄”規定標準的費用部分,由參保人負擔;參保人自主選擇“三個目錄”規定范圍以外的高新技術服務費用,由參保人全額負擔。


第二十二條 參保人按規定就醫發生的生育醫療費用,屬于個人支付的,由定點醫療機構向個人收??;應由生育保險基金支付的,由定點醫療機構先行記賬,每月匯總后,提供《廣州市職工生育保險醫療費結算申報表》及病歷等相關資料,向社會保險經辦機構申報結算。

參保人在多家視同選定醫療機構就醫發生的生育醫療費用(含產前檢查等費用),由參保人選定的醫療機構并賬,按一個生育人次相應產式(或者術式)的定額標準,向社會保險經辦機構申報結算。


第二十三條 轉出和轉入定點醫療機構分別憑《轉院登記表》向社會保險經辦機構申報結算費用。社會保險經辦機構按定額標準與轉出和轉入定點醫療機構分別結算。參保人在轉出和轉入定點醫療機構發生的生育醫療費用未達到定額標準70%的(不含70%),按實際費用結算;達到70%以上的按定額標準結算。


第二十四條 在一個社會保險年度內,定點醫療機構為參保人提供優質醫療服務且無違反生育保險規定,參保人實際發生的生育醫療費用總額達到定額償付總額90%以上的,由社會保險經辦機構按定額標準全額償付;未達到定額償付總額90%的(不含90%),按實際費用額償付。


第二十五條 參保人因急診在非選定醫療機構就醫、經批準在異地就醫以及其他符合規定情形發生的生育醫療費用,可憑相關資料向社會保險經辦機構申請報銷。經審核后,屬于符合規定的費用低于本市同等級定點醫療機構定額標準的,按實際報銷;高于定額標準的,按定額標準報銷。

參保人已在選定醫療機構享受產前檢查待遇的,只給予報銷相應住院分娩費用,屬于符合規定的實際住院分娩費用低于本市同等級定點醫療機構住院分娩費用定額標準的,按實際報銷;高于定額標準的,按定額標準報銷。


第二十六條 參保人參加本市生育保險累計繳費滿1年、未辦理就醫確認手續或未按規定就醫的,可在其分娩、人流、計劃生育手術后1年內,由用人單位或參保人憑相關資料向社會保險經辦機構申請支付一次性生育醫療費用補貼。補貼限額標準為本市同等級定點醫療機構相應定額標準的60%。


第二十七條 在參加本市生育保險期間妊娠或施行計劃生育手術但累計繳費未滿1年的,可待其累計繳費滿12個月后的1年內,由用人單位憑相關資料向社會保險經辦機構申請報銷,限額報銷標準為本市同等級定點醫療機構相應定額標準的80%。


第二十八條 參保人或用人單位申請報銷生育醫療費用應當提供以下資料:

(一)生育保險待遇申請表;

(二)醫療收費票據原件;

(三)醫療收費明細清單;

(四)醫院病歷及診斷證明;

(五)符合計劃生育規定的證明材料;

(六)屬異地就醫的,需提供異地就醫申請表;

(七)參保人累計繳納生育保險費滿12個月之后申請報銷生育醫療費用的,還須補充勞動合同或者用人單位的招錄證明,屬于勞務派遣的,還需提供勞務派遣協議,職工就業期間的工資支付憑證,用人單位的營業執照、登記證書或者機構代碼證。


第二十九條 參加本市生育保險的男職工的未就業配偶(以下簡稱未就業配偶),同時具備以下條件的,可按規定享受本市生育保險待遇:

(一)未就業配偶持有效的本市失業登記證件;

(二)未就業配偶未享受本市或戶籍所在地的城鄉居民基本醫療保險(含城鎮居民基本醫療保險或新型農村合作醫療)待遇。


第三十條 未就業配偶只可享受本市生育醫療費用待遇,不享受生育津貼待遇。未就業配偶享受生育醫療費用的待遇標準,參照本市城鄉居民基本醫療保險生育醫療待遇標準執行。具體標準如下:

(一)符合規定的產前檢查醫療費用,由生育保險基金按每人每孕次300元的標準限額支付。

(二)終止妊娠或者施行計劃生育手術發生的屬于符合規定的門診醫療費用,由生育保險基金按50%的標準支付。

(三)住院期間發生的符合規定的生育醫療費用,由生育保險基金按一級醫療機構85%、二級醫療機構70%、三級醫療機構55%的比例支付。

(四)生育保險基金對未就業配偶發生的門診和住院生育醫療費用的支付限額,參照本市同等級定點醫療機構相應定額標準執行。


第三十一條 未就業配偶的就醫管理和生育醫療費用零星報銷標準,參照參保人的相關規定執行。


第三十二條 未就業配偶享受生育醫療費用待遇,由參保男職工的用人單位辦理申領手續。辦理未就業配偶待遇申領手續所需資料,除按參保人的資料要求外,還需提供如下資料:

(一)本市失業登記證明資料;

(二)與參保男職工配偶關系的證明資料;

(三)戶籍所在地的縣以上社會保險經辦機構或衛生部門出具的未參加城鄉居民基本醫療保險(含城鎮居民基本醫療保險或新型農村合作醫療)的證明資料。


第三十三條 在本市用人單位合法就業并按規定參加本市生育保險的外國(境)籍人員,按以下規定享受生育保險待遇:

(一)夫婦雙方均為外國(境)籍人員的,不受我國計劃生育政策的調整,在本市享受生育保險待遇的次數(不包含終止妊娠、計劃生育手術)最多不得超過兩次。

(二)外國(境)籍人員在國外或者港澳臺地區發生的生育醫療費用,生育保險基金不予支付。

(三)未婚外國(境)籍人員生育的,不得享受生育保險待遇。

外國(境)籍人員申請享受本市生育保險待遇除按本辦法規定提供資料外,還須提供合法就業證明資料和夫妻雙方有效護照或港澳臺通行證;夫婦一方為本國公民的,還應當提供符合計劃生育規定的證明。


第三十四條 職工失業前已參加本市生育保險的,在領取失業保險金期間可按照本市生育保險的相關規定享受生育醫療費用待遇。


第三十五條 參保人達到法定退休年齡人員在享受按月領取本市養老待遇期間,可按規定享受本市生育醫療費用待遇。


第三十六條 參保人按照規定享受產假或者計劃生育手術休假期間,用人單位因被吊銷營業執照、責令關閉、撤銷等客觀原因,停止為其繳納生育保險費、并未支付產假工資的,參保人可按規定繼續享受本市生育津貼待遇。

參保人按照前款規定申報支付生育津貼的,應當在產假或者計劃生育手術休假結束后1年內,向社會保險經辦機構提供本辦法規定的資料外,還需提交相關勞動合同、勞務派遣協議或者用人單位的招錄證明、用人單位未支付生育津貼的證明資料。


第三十七條 社會保險經辦機構收到參保人或用人單位申報支付生育醫療費用待遇資料后,經審核符合支付條件的,應當在30日內支付有關費用;不符合支付條件的,應當在30日內作出不予支付的書面決定并說明理由和依據。


第三十八條 市社會保險、財政、審計行政主管部門應當按照各自職責,對生育保險基金的收支、管理和投資運營情況實施監督。

社會保險經辦機構、社會保險費征收機構應當及時核查用人單位申報、繳納生育保險費的真實信息,監督用人單位依法參加生育保險。

社會保險經辦機構應當對用人單位申請享受生育保險待遇的有關資料依法審核,必要時還應當對有關情況進行實地核查。發現有違法情形的,應當及時移送社會保險行政主管部門依法處理。


第三十九條 用人單位應當將繳納生育保險費的有關情況告知職工本人,接受職工監督。

社會保險經辦機構應當定期向社會公布生育保險基金的收入、支出、結余和收益情況,接受社會監督。

定點醫療機構、負責計劃生育工作的部門或者機構發現有違反生育保險規定的行為的,應當及時將有關情況告知社會保險經辦機構。

任何組織或者個人對違反生育保險政策、法規的行為,有權向社會保險行政主管部門或者其他有關部門、機構舉報、投訴。社會保險行政主管部門或者其他有關部門、機構應當及時依法處理。


第四十條 用人單位未按規定為職工辦理生育保險參保登記或者未按時足額繳費造成職工不能享受生育保險待遇的,由用人單位按本辦法規定的待遇項目和標準向職工支付相關費用。

用人單位未如實申報單位的繳費工資總額而導致職工生育保險待遇權益受損的,由用人單位承擔相應責任。


第四十一條 以欺詐、偽造證明資料或者其他不正當手段騙取生育保險待遇的,按照《中華人民共和國社會保險法》第八十八條規定處理。


第四十二條 市社會保險行政主管部門可根據本辦法制定配套服務管理辦法。

第四十三條關于假期“月數”的計算方法:按產科學的概念,7天為一孕周,4周為一孕月計算。


第四十四條 本辦法自2015年10月1日起施行。有效期為5年。有效期屆滿,或者本辦法施行過程中,可根據相關法律、法規調整或者實際情況變化予以修訂。自本辦法實施之日起,與本辦法不一致的本市生育保險有關規定同時廢止。


廣州市人民政府辦公廳秘書處2015年8月11日印發




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